Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 октября 2020 г. N 1144н

(форма)

                 Название медицинской организации, штамп
                       Телефон, электронная почта

                         Медицинское заключение
     о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях
        (тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях),
    мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов)
            Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса
                    "Готов к труду и обороне" (ГТО)"

         Реестровый номер заключения __________________________

Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) ______________________
Дата выдачи, название выдавшего органа __________________________________
Название мероприятия ____________________________________________________
Вид спорта (при наличии) ________________________________________________
Спортивная дисциплина (при наличии) _____________________________________
Этап спортивной подготовки (при наличии) ________________________________

     По результатам медицинского   осмотра,   углубленного   медицинского
обследования
                                ДОПУЩЕН
                     комиссией (вычеркнуть лишнее)
     - к тренировочным мероприятиям
     - к участию в спортивных соревнованиях
     - к участию в физкультурных мероприятиях
     - к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО

Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (ДА/НЕТ)
Описать: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________

Медицинское заключение действительно до (указать дату) __________________

Ответственное лицо медицинской организации __________/__________________/
                                           Подпись     Фамилия, инициалы

                    Печать медицинской организации

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 октября 2020 г. N 1144н

(форма)

                 Название медицинской организации, штамп
                       Телефон, электронная почта

                         Медицинское заключение
     о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях
        (тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях),
    мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов)
            Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса
                    "Готов к труду и обороне" (ГТО)"

         Реестровый номер заключения __________________________

Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) ______________________
Дата выдачи, название выдавшего органа __________________________________
Название мероприятия ____________________________________________________
Вид спорта (при наличии) ________________________________________________
Спортивная дисциплина (при наличии) _____________________________________
Этап спортивной подготовки (при наличии) ________________________________

     По результатам медицинского   осмотра,   углубленного   медицинского
обследования
                                ДОПУЩЕН
                     комиссией (вычеркнуть лишнее)
     - к тренировочным мероприятиям
     - к участию в спортивных соревнованиях
     - к участию в физкультурных мероприятиях
     - к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО

Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (ДА/НЕТ)
Описать: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________

Медицинское заключение действительно до (указать дату) __________________

Ответственное лицо медицинской организации __________/__________________/
                                           Подпись     Фамилия, инициалы

                    Печать медицинской организации